Una vez recopilada la información, los inspectores deben organizarla y analizarla para identificar todos los factores causales –inmediatos, subyacentes y básicos– que desencadenaron el accidente (“qué” sucedió y “por qué” sucedió). En muchos casos, las causas inmediatas y subyacentes son fáciles de identificar, mientras que las causas básicas se desconocen.
Ejemplos de causas inmediatas incluyen el objeto que causó el daño (la hoja de una sierra o un producto químico). Ejemplos de causas subyacentes incluyen la falta de protección de una máquina, no seguir las instrucciones o la falta de mantenimiento del equipamiento. Ejemplos de causas básicas incluyen un edificio o maquinaria en mal estado, presión excesiva de tiempo, una mala identificación de sistemas de trabajo seguros (realizando una evaluación de riesgos) o un mal seguimiento de estos.
Una forma de contestar el “por qué” es realizar un “análisis de fallos a través de un diagrama de árbol”. Esta técnica reconstruye los acontecimientos y las condiciones que causaron el accidente, planteando continuamente la pregunta “¿por qué?” y trabajando al revés, comenzando con el incidente que se investiga.
Al preguntar “por qué”, el investigador puede sentir la necesidad de tener más información, o puede que otras preguntas se puedan contestar con la información que se ha obtenido. Si no hay respuesta a la pregunta “por qué”, los inspectores tendrán que buscar la información necesaria, teniendo en cuenta que la información se basa en los hechos; no se pueden hacer suposiciones, sino que se debe conseguir la verdad.
El análisis de la información conseguida debe permitir a los inspectores, primero, identificar las causas inmediatas del accidente, y después las medidas de prevención.
Por cada causa inmediata de un accidente, los inspectores deben identificar todas las causas subyacentes y básicas que permitieron que la causa inmediata tuviera lugar. Identificar y corregir para evitar que se repitan las causas básicas reduce la probabilidad de que ocurra un accidente similar, o, de hecho, cualquier otro accidente.
Los inspectores pueden determinar que ciertos fallos humanos contribuyeron al accidente, en cuyo caso se debe identificar el tipo de fallo para tomar las medidas correctivas. También deben saber que dichos fallos, normalmente, no ocurren solos. Es poco probable que el error de un trabajador sea la única causa de un accidente; se deben identificar todas las causas.
Los fallos humanos se clasifican en tres grandes categorías
- Errores basados en competencias, que ocurren (a) cuando se conoce la tarea, pero se realiza incorrectamente (por ejemplo, encender el interruptor incorrecto); o (b) cuando se conoce la tarea, pero no se realiza (por ejemplo, colocar el resguardo de protección antes de usar cierto equipamiento). Ciertas medidas se pueden tomar para reducir la probabilidad de este tipo de errores, por ejemplo, instalando una protección que impida que la máquina funcione a menos que el resguardo esté colocado.
- Errores que pueden ser (a) basados en normas (por ejemplo, existe una norma, pero el operador no la aplica correctamente o aplica una norma incorrecta); o (b) basados en el conocimiento (por ejemplo, no existe una norma para una determinada situación y el operador toma una mala decisión basada en su propio conocimiento). Sistemas seguros y detallados de trabajo, una capacitación extensa y un buen diseño de equipamiento ayudan a reducir ambos tipos de errores.
- Infracciones, como romper las normas e intentos deliberados para hacer fracasar un sistema de trabajo seguro. Una formación apropiada y una supervisión adecuada ayudan a prevenir el quebrantamiento de las normas.
Si se identifican fallos humanos como factores causales de un accidente, los investigadores deben recomendar medidas que se puedan tomar para reducir la probabilidad de que se repitan. Al ofrecer dichas recomendaciones, se debe tener en cuenta que varios factores pueden influir en el comportamiento humano y deben ser considerados.
Factores humanos
- Capacidad física (tamaño y fuerza).
- Competencias (conocimiento, habilidades y experiencia).
- Fatiga, estrés, autoestima, alcohol o drogas.
Factores laborales
- ¿Cuánta atención es necesaria para la tarea?.
- Atención dividida o distracciones.
- Procedimientos inadecuados.
- Cantidad de tiempo disponible.
- Factores organizativos
- Presión del trabajo, turnos extensos.
- Disponibilidad de recursos.
- Calidad de la supervisión.
- Gerencia comprometida con la seguridad y la salud.
Factores maquinaria y equipamiento
- ¿Los controles son claros y fáciles de leer y comprender?
- ¿Se ha diseñado el equipo para detectar o prevenir errores (por ejemplo, usando conectores de diferente tamaño para oxígeno y botellas de acetileno para evitar errores al conectar las mangas?
- ¿Es la disposición del lugar de trabajo amigable con el usuario?
Una vez identificados todos los factores causales del accidente, los inspectores deben centrar su atención en la cuestión de las medidas de protección.
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