La investigación de los accidentes laborales forma parte de los planes de seguridad ocupacional para prevenir riesgos y diseñar acciones de mejora. No se trata de buscar culpables, sino de conocer la cadena de sucesos para replantear el sistema de seguridad y salud en el trabajo.
La Superintendencia de Seguridad Social de Chile publicó un manual de formación para investigadores dedicados a los accidentes laborales a través del método de árbol de causas. Veamos cuáles son los métodos recomendados por los expertos y cómo pueden ser aplicados en casos de investigación.
Análisis del árbol de fallas
Representación gráfica deductiva que va desde el evento principal o suceso final no deseado o peligroso, denominado “top event”, pasando por las combinaciones de eventos o sucesos intermedios, hasta llegar a sus causas o eventos básicos, que representan el límite de resolución del árbol.
Identificados los sucesos no deseados en el árbol, donde cada uno está generado a partir de sucesos del nivel inferior, siendo el nexo de unión entre niveles la existencia de “operadores o puertas lógicas”, el árbol se desarrolla en sus distintas ramas hasta alcanzar una serie de “sucesos básicos”.
Método de la cadena causal
Consiste en anotar los siguientes factores que se van entrelazando: falta de control, causas básicas, causas inmediatas, accidente y pérdida, partiendo de ésta última.
- Pérdida. Se consideran todas las pérdidas, ya sea que involucren a la persona, propiedad o proceso, como por ejemplo, lesiones, muerte, enfermedades, daños a equipos, a materias primas y maquinarias, pérdida de imagen de la empresa, entre otras.
- Accidente/ incidente. Al lado de cada pérdida, se anotan todos los contactos o forma de energía que causaron la pérdida.
- Causas inmediatas. A cada accidente o incidente se le antepone un listado de actos y condiciones inseguras que lo originaron (causas inmediatas).
- Causas básicas. Frente a cada causa inmediata se le antepone un listado factores personales (falta de motivación, de conocimientos, capacidad física inadecuada, etc.) y de trabajo (supervisión y liderazgo deficiente, normas y mantenimiento deficiente, etc.) presentes en el accidente.
- Falta de control. Frente a las causas básicas, se debe determinar la falta de control.
Modelo del queso suizo de Reason
Los accidentes son considerados como el resultado de una combinación de fallos activos y condiciones latentes (no tienen efecto hasta la aparición de condiciones particulares).
Las defensas de una organización contra el fracaso se modelan como una serie de barreras, representadas como rebanadas de queso. Los agujeros en las rebanadas simbolizan debilidades en partes individuales del sistema y varían continuamente en tamaño y posición a través de los cortes. El sistema produce fallos cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente, lo que permite una trayectoria de oportunidad de accidente, de manera que un peligro pasa a través de los agujeros en todas las rebanadas, lo que conduce a fallas.
Las fallas activas corresponden a las acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones, que tienen consecuencias adversas e inmediatas.
Diagrama de Ishikawa o espina de pescado
Técnica secuencial binominal (causa-efecto), utilizada habitualmente para problemas en el área de calidad, pero también aplicable al análisis de accidentes e incidentes.
El diagrama puede diseñarse tras identificar el suceso o efecto a investigar, el que se sitúa al extremo izquierdo de la espina dorsal (cabeza del esquema), y determinar determinar las categorías de causas (espinas principales) que influyen en el desarrollo de la actividad en el puesto de trabajo. Esto último requiere de método (instrucciones al realizar el trabajo), persona (aspectos humanos como falta de capacitación, etc.), material (protecciones existentes en el sitio de operaciones) y equipos (material que pudo haber sufrido variaciones y contribuido al accidente).
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